Судебная практика медико-правового агенства: Защита медицинских организаций
1. ФГБУ «Российская Академия Наук» vs ООО «Хелвет»
Фабула дела:
ООО "Хелвет" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском, в котором просило признать не соответствующими действительности и порочащими деловую репутацию ООО «Хелвет» сведения, опубликованные 07.02.2017 г. в статье МЕМОРАНДУМ №2 (ГОМЕОПАТИЯ)» в бюллетене «В защиту науки» № 19 и на сайте комиссии по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме РАН с доменным именем http://klnran.ru. Интересы ответчика представлял директор Медико-правового агентства - адвокат Черный Я.А.
Истец просил взыскать в свою пользу компенсацию нематериального (репутационного) вреда в размере
20 211 789,92 руб., а также удалить несоответствующие действительности и порочащие деловую репутацию сведения.
Основанием для обращения с иском послужило то, что в феврале 2017года ФГБУ «Российская Академия Наук» был опубликован Меморандум № 2 «О лженаучности гомеопатии». Данный меморандум был напечатан по инициативе членов Академии наук под руководством Председателя Комиссии по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме РАН, академика Евгения Борисовича Александрова (привлечен в качестве третьего лица по делу).
Нестандартность данного дела была обусловлена тем, что под сомнение была поставлена научно обоснованная позиция ФГБУ «Российская Академия Наук» - крупнейшего в стране центра фундаментальных исследований, основной целью деятельности которого является организация и проведение фундаментальных и прикладных научных исследований по проблемам естественных, технических, гуманитарных и общественных наук, направленных на получение новых знаний о законах развития природы, общества, человека и способствующих технологическому, экономическому, социальному и культурному развитию России.
Научная дискуссия относительно гомеопатии, проходившая по данному поводу в СМИ на протяжении года, была вынесена истцом на новую площадку – в Арбитражный суд города Москвы.
Достижения адвоката:
Адвокатом было проведено фундаментальное исследование вопросов нормативного регулирования оборота лекарственных препаратов в России, установлены многочисленные пробелы законодательства, а также нарушения в деятельности федеральных органов исполнительной власти, в том числе Минздрава России, Минпромторга России.
Истцом было инкриминировано ФГБУ «Российская Академия Наук» и ее структурному подразделению Комиссии по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных доказательств отсутствие научно обоснованных доказательств того, что эффективность и безопасность гомеопатии являются недоказанными и, как следствие, распространение данного утверждения ФГБУ «Российская Академия Наук» нарушает права истца, порочит его деловую репутацию как крупнейшего производителя гомеопатических ветеринарных препаратов.
Являясь защитником Александрова Е.Б., адвокату, вступив в дело, удалось добиться не привлечения его подзащитного в качестве ответчика, сохранив его процессуальный статус третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований.
Глубокий анализ правоотношений, связанных с оборотом гомеопатических лекарственных препаратов в России и за рубежом, проведенный адвокатом, был приняты судом. Адвокатом были проанализированы споры по защите деловой репутации за последние 10 лет, изучена практика ЕСПЧ по данным вопросам, проанализированы профильные постановления Конституционного и Верховного судов по предмету спора. Многочисленные письменные позиции адвоката по исследуемому судом предмету спора составили большую часть мотивировочной части решения суда первой инстанции.
Решением Арбитражного суда г. Москвы истцу было отказано в иске в полном объеме. Дополнительно в пользу третьего лица Александрова Е.Б. были взысканы в полном объеме понесенные им судебные расходы.
Отсутствие апелляционной жалобы на решение суда, вынесенное по делу подтвердило признание стороной ответчика обоснованности позиции адвоката, положенной в основу решения суда, а также его профессиональность и компетентность при осуществлении защиты доверителя.
Определение о взыскании судебных расходов было обжаловано истцом в 9 Арбитражный апелляционный суд. Однако апелляционный суд оставил жалобу без удовлетворения, а определение суда первой инстанции без изменения.
2. Александров Е.Б. / ФГБУ «Российская Академия Наук» vs ООО «АлексАнн»
Фабула дела:
ООО "АлексАнн" обратилось в Арбитражный суд г. Москвы с иском к ФГБУ «Российская Академия Наук», в котором просило признать не соответствующими действительности и порочащими деловую репутацию ООО «АлексАнн» следующие сведения, опубликованные 07.02.2017 г. в статье МЕМОРАНДУМ №2 (ГОМЕОПАТИЯ)» в бюллетени «В защиту науки» № 19 и на сайте комиссии по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований при Президиуме РАН с доменным именем http://klnran.ru. Интересы ответчика представлял директор Медико-правового агентства - адвокат Черный Я.А
По данному делу, Истец не только посчитал свои права нарушенными, а деловую репутацию опороченной, но и оценил свои убытки , причиненные по его мнению распространением ФГБУ «Российская Академия Наук» информации о неэффективности гомеопатии.
Истец просил взыскать в свою пользу компенсацию нематериального (репутационного) вреда в размере
30 000 000 рублей, а также удалить несоответствующие действительности и порочащие деловую репутацию сведения.
Рассмотрение дела длилось более 10 (десяти) месяцев. Дело широко обсуждалось в СМИ как в России, так и за рубежом. Адвокатом неоднократно давались интервью в СМИ с целью разъяснения профильных вопросов, связанных с оборотом лекарственных препаратов в России, а также по обстоятельствам судебного процесса.
Достижения адвоката:
Глубокий анализ правоотношений, связанных с оборотом гомеопатических лекарственных препаратов в России и за рубежом, проведенный адвокатом, был принят судом. Адвокатом были проанализированы споры по защите деловой репутации, рассматриваемые судами Российской Федерации за последние 10 лет, изучена практика ЕСПЧ по данному вопросу, проанализированы профильные постановления Конституционного и Верховного судов по предмету спора, что нашло отражение в правовых позициях адвоката по делу, которые на на 70% составили текст решения суда первой инстанции.
Решением Арбитражного суда г. Москвы истцу было отказано в иске в полном объеме.
Дополнительно адвокату удалось добиться вынесения в пользу соответчика Александрова Е.Б. – председателя комиссии ФГБУ «Российская Академия Наук» по лженауке и фальсификации научных доказательств, определения о взыскании судебных расходов (в полном объеме), которые были им понесены в связи с рассмотрением исковых требований ООО «АлексАнн».
3. ЛПУ vs С.
Фабула дела:
С. обратился в суд с исковым заявлением к ЛПУ о признании недействительным медицинского заключения, взыскания утраченного заработка, компенсации морального вреда.
Требования истца мотивированы тем, что С. был направлен его работодателем – ООО «П» для прохождения профессионального осмотра в ЛПУ, специалистами которого в результате проведения осмотра было вынесено заключение о наличии у С. противопоказаний к выполнению работ с опасными и(или) вредными условиями. Со слов истца данное заключение послужило основанием к расторжению трудового договора с ООО «П». В дальнейшем, как указал истец, заключение, выданное ответчиком привело к невозможности трудоустройства, чем С. были причинены убытки и моральный вред.
Судом проведено по делу судебно-медицинское исследование. Перед экспертами поставлен вопрос: «Имелись ли у С. общие медицинские противопоказания к выполнению работ с вредными и(или) опасными условиями труда, а также работ, при выполнении которых обязательно проведение предварительных медицинских осмотров на основании п. 48 Приложение №3 к Приказу №302н от 12.04.2011 года Минздравсоцразвития России?».
Согласно экспертному заключению комиссией экспертов дан ответ на поставленный судом в определении о назначении экспертизы вопрос, указано, что «в ноябре – декабре 2013 года у С. отсутствовали общие медицинские противопоказания к выполнению работ с вредными и(или) опасными условиями труда, а также работ, при выполнении которых обязательно проведение предварительных медицинских осмотров на основании п. 48 Приложение №3 к Приказу №302н от 12.04.2011 года Минздравсоцразвития России»
На данной стадии адвокат вступил в дело. Интересы ЛПУ на протяжении всего судебного разбирательства представлял директор Медико-правового агентства - адвокат Черный Я.А.
Достижения адвоката:
В ходе судебного разбирательства адвокату удалось доказать следующее.
Материалы гражданского дела не содержат доказательств того, что между заключением, подготовленным ответчиком, и убытками истца в виде утраченного заработка имеется причинно-следственная связь. Адвокат в своей правовой позиции обратил внимание суда на то, что состав правонарушения истцом не доказан, что согласно позиции Верховного Суда РФ, изложенной в профильном Постановлении Пленума, является основанием для отказа в удовлетворении иска.
Адвокат указал, что согласно позиции истца, изложенной в исковом заявлении, а также при даче пояснений относительно заявленного иска, необоснованное Заключение ответчика послужило основанием к увольнению С. из ООО «П». Вместе с тем, доказательств, подтверждающих данную правовую позицию, материалы гражданского дела не содержат, истцом не представлены. Напротив, истцом приобщено в материалы дела соглашение о расторжении трудового договора, изложенного в редакции дополнительного соглашения, согласно которому поводом к расторжению трудового договора послужили иные, отличные от сообщаемых С., обстоятельства. В судебном заседании истец в ходе его допроса адвокатом был вынужден признать, что данного соглашения не оспаривал в судебном или ином порядке, признает его действительным, подписанным без давления со стороны работодателя, не под влиянием обмана.
Адвокат доказал, что утверждение истца о том, что необоснованное по его мнению Заключение, подготовленное ответчиком, послужило причиной расторжения трудового договора с работодателем, а также последующих отказов иных работодателей в трудоустройстве С., не подтверждается материалами гражданского дела, а наличие или отсутствие противопоказаний к выполнению работ, связанных с вредными и(или) опасными условиями труда и подготовка соответствующего заключения ответчиком, само по себе не порождает гражданско-правовые последствия для ЛПУ, связанные с компенсацией утраченного заработка С.
Результатом эффективной защиты стало вынесение решения судом первой инстанции согласно которому истцу было отказано в удовлетворении исковых требований в полном объеме.
Решение было обжаловано С. Апелляционным определением суда решение было оставлено без изменения а жалоба поданная С. без удовлетворения.
4. ЛПУ vs Г.
Фабула дела:
Г. обратилась в суд с исковым заявлением к ЛПУ, о взыскании денежных средств в качестве компенсации морального вреда за ущерб, причиненный здоровью сына и судебных расходов.
Интересы ЛПУ представлял директор Медико-правового агентства - адвокат Черный Я.А.
Достижения адвоката:
В результате проведенных адвокатом переговоров с истцом адвокату удалось урегулировать спор между пациентом и медицинской организацией и заключить мировое соглашение.
5. ЛПУ vs Р.
Фабула дела:
Дочь Р. поступила в ЛПУ и была осмотрена врачом-хирургом. Установлен диагноз: «Острая кишечная непроходимость», в течение нескольких часов ребенок находился в реанимационном отделении, после чего бригадой скорой медицинской помощи проводилась медицинская эвакуация ребенка в областную больницу.
Во время эвакуации, проводился туалет верхних дыхательных путей с применением аспиратора, искусственная вентиляция легких мешком Амбу лицевой маской, затем ларингиальной маской.
Согласно данным патологоанатомического исследования, патологоанатомический диагноз: Основной: Заворот кишечника. Осложнения: Тромбоз мезентериальных сосудов тонкой и толстой кишки. Ишемический некроз дистального отдела подвздошной кишки, илеоцекального угла, аппендикса. Системный воспалительный ответ. Тромбоэмболия легочной артерии. Аспирационная бронхопневмония. Двусторонний напряженный пневмоторакс. Распространенный пневмомедиастинум. Пневмоперитонеум. Обширная гематома грудной клетки и средостения из поврежденной левой подключичной вены. Гематома гортани и надгортанника. ДВС-синдром. Отек головного мозга. С учетом выявленных у ребенка Аспирационной бронхопневмонии. Двустороннего напряженного пневмоторакса. Распространенного пневмомедиастинума. Пневмоперитонеума. Гематомы гортани и надгортанника и проведенных медицинских вмешательств фельдшером скорой медицинской помощи (туалет верхних дыхательных путей с применением аспиратора, искусственная вентиляция легких мешком Амбу лицевой маской, затем ларингиальной маской), необходимо проведение судебно-медицинской экспертизы для уточнения механизма и давности возникновения Двустороннего напряженного пневмоторакса. Распространенного пневмомедиастинума. Пневмоперитонеума. Гематомы гортани и надгортанника, влияния на состояние ребенка и исход.
По факт смерти ребенка возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч.2. ст.238 УК РФ, по факту оказания услуг, не отвечающих требованиям безопасности, повлекших по неосторожности смерть несовершеннолетней.
Интересы ЛПУ и врачей, принимавших участие в лечебно-диагностическом процессе, представлял директор Медико-правового агентства - адвокат Черный Я.А.
Достижения адвоката:
В ходе подготовки к допросам врачей ЛПУ адвокатом проанализирована медицинская документация, составленная в отношении пациентки. Выработана стратегия защиты. Проведены многочисленные консультации с клиническими специалистами (врачами) по профилю заболевания пациентки. Подготовлена правовая позиция, изложенная допрошенными на стадии предварительного следствия врачами.
Обращено внимание следователя на то, что из анамнеза пациентки известно, что девочка родилась с множественными пороками развития: атрезия пищевода (безсвищевая форма), ВПС (ДМЖП). После рождения для коррекции врожденного порока развития ЖКТ была госпитализирована и на вторые сутки жизни была оперирована по поводу атрезии пищевода, наложена двойная эзофагостома, в возрасте 5 месяцев была снова госпитализирована с диагнозом «Желудочное кровотечение», получала консервативное лечение. В возрасте 9 месяцев ребенку была проведена загрудинная пластика пищевода аутотрансплантатом толстого кишечника.
По уголовному делу проведена судебно-медицинская экспертиза, которой установлено отсутствие прямой причинно-следственной связи между проводимым врачами ЛПУ лечением пациентки и негативным исходом заболевания.
По ходатайству матери потерпевшей назначена повторная экспертиза, заключение которой также подтверждено отсутствие прямой причинно-следственной связи между проводимым врачами ЛПУ лечением пациентки и негативным исходом заболевания.
В дальнейшем уголовное дело передано в иной следственный отдел по месту нахождения ЛПУ, которым проведены дополнительные следственные действия: повторные допросы медицинских работников, очные ставки между врачами разных этапов оказания медицинской помощи несовершеннолетней.
Несмотря на отсутствие доказательств в материалах дела, подтверждающих вину медицинских работников в инкриминируемом деянии следователем принято решение о предъявлении обвинения детскому хирургу ЛПУ.
В рамках продолженного предварительного расследования защитнику удается добиться переквалификации инкриминируемого деяния с ст. 238 УК РФ на более «мягкую» ч. 2 ст. 124 УК РФ.
С учетом отсутствия в материалах дела доказательств вины медицинских работников, а также после переговоров с адвокатом, потерпевшей заявлено следователю ходатайство о готовности пойти на примирение с обвиняемым. Уголовное дело передано в суд, которым вынесено постановление о прекращении производства по уголовному делу в связи с примирением сторон.
В дальнейшем потерпевшая обращается в суд с иском о компенсации морального вреда. По ее мнению смертью дочери на фоне понимания потерпевшей не качественности оказанной несовершеннолетней медицинской помощи ей причинен моральный вред, так как с утратой близкого человека нарушено ее право на здоровье и психическое благополучие, а также неимущественное право на обладание родственными и семейными связями.
В результате переговоров с адвокатом потерпевшая отказывается от заявленных исковых требований.
6. ЛПУ vs Т.
Фабула дела:
«08» ноября 2018 года Т. обратилась в суд с исковым заявлением, согласно которому просила взыскать с ЛПУ -1 в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 600 000 рублей 00 копеек, а также с ЛПУ -2 в свою пользу компенсацию морального вреда в размере 600 000 рублей 00 копеек.
Интересы ЛПУ - 2 представлял директор Медико-правового агентства БКА им. А. Собчака — Я.А. Черный
Согласно иску, поданному Т., ее отец, был доставлен службой скорой медицинской помощи в ЛПУ-2 в 11ч. 50мин. 05.10.2017г. по экстренным показаниям, с предварительным диагнозом «инфаркт мозга, вызванный неуточненной закупоркой или стенозом мозговых артерий».
Из анамнеза, со слов родственников: утром 05.10.17г. у пациента возникли двигательные и речевые нарушения, развились судороги, чему в течение недели предшествовали головные боли, головокружение; данная симптоматика сохранялась и на догоспитальном этапе.
Бригадой СМП на фоне проведения комплекса неотложных лечебных мероприятий осуществлена медицинская эвакуация в стационар.
«10» октября 2017 года пациент переведен на основании заявления родственников в ЛПУ-1, где 20 ноября 2017 года скончался (диагноз: «Пневмония. Инфаркт головного мозга»).
Патологоанатомическое вскрытие в целях получения данных о причине смерти пациента не проводилось на основании заявления его дочери от 21.11.2017 года, которая была информирована о невозможности проведения экспертного анализа в случае сомнений в качестве медицинской помощи при отсутствии патологоанатомического вскрытия.
Достижения адвоката:
Сложность данного спора заключалась в том, что Истцом с самого начала инициированного судебного разбирательства декларировалась противоречивая правовая позиция. Исходя из иска, претензии к качеству медицинской помощи, оказанной сотрудниками ЛПУ-2, отсутствовали. Истцом указано на то, что пациент на момент перегоспитализации находился в стабильном состоянии, претензий на качество получаемого лечебно-диагностического пособия не предъявлял, как и его близкие родственники.
Претензии имелись к лечебно-профилактическому учреждению, где пациент продолжил лечение после перегоспитализации. Данные претензии были основаны на материалах проведенных проверочных мероприятий в отношении ЛПУ со стороны Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга, в ходе которых выявлены дефекты оказанной медицинской помощи.
В процессе судебного разбирательства «аппетит» истцовой стороны увеличивался. Были сформулированы претензии к первичному этапу оказания медицинской помощи – ЛПУ-2, а также к качеству предоставления медицинских услуг сотрудниками скорой медицинской помощи при перегоспитализации. Кроме того, Истец, предпринимая попытки ввести суд в заблуждение, утверждала, что согласования с родственниками пациента относительно его перевода в иную медицинскую организацию не проводилось, а сам процесс перевода оказал негативное влияние на течение основного заболевания пациента - ОНМК, а также привел к возникновению нового патологического процесса – пневмонии.
Сложность каждого медицинского спора заключается в том, что стороны судебного разбирательства, прокурор и суд, не обладая специальными познаниями в области медицины, испытывают затруднения в оценке медицинской документации, а также определении круга обстоятельств, являющихся существенными с медицинской точки зрения при оказании стационарной помощи пациенту.
Не менее сложной задачей для адвоката, представляющего интересы любого участника здравоохранения по медицинскому спору, является процесс убеждения судьи в правовой позиции, большая часть которой является медицинской, основана на научной литературе, а также специальных нормах права: стандартах оказания медицинской помощи, клинических рекомендациях, руководствах по лечению конкретных патологических состояний и т.д.
Адвокат обратил внимание суда на то, что материально-технические мощности и структурная организация ЛПУ-2 по состоянию юридически значимый период (2017 год) позволяли реализовать медицинское сопровождение пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее — ОНМК) в достаточном объеме.
Вместе с тем, адвокат подчеркнул что течение и исход патологического состояния у конкретного пациента во многом определяется сроками обращения за медицинской помощью, тяжестью нозологии, наличием и тяжестью сопутствующих заболеваний и многими иными факторами.
Таким образом, исход заболевания не может предопределяться исключительно качественно-количественными характеристиками оказываемого лечебно-диагностического пособия.
С целью оптимизации лечебной тактики время госпитализации пациента с ОНМК должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики. Оптимальным сроком госпитализации являются первые 3 часа после начала заболевания (3-4,5-6 часов – т.н. «терапевтическое окно», определенный интервал времени, в течение которого возможно восстановление кровотока в ткани мозга с возвращением ее функций). Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения, профилактику осложнений в течение острого периода инсульта. Анализ же материалов дела не позволяет установить момент начала течения заболевания до момента госпитализации пациента.
Пациентом были получены от сотрудников ЛПУ-2 медицинские услуги надлежащего качества, то есть весь комплекс мероприятий, которые направленны не только на полное восстановление здоровья, но и на его поддержание, улучшение качества жизни пациента (п. 3, ст. 2 ФЗ-323).
При госпитализации в ЛПУ-2 пациент был незамедлительно осмотрен коллегиально — сформирован консилиум в составе врача-терапевта, врача-реаниматолога, врача-невролога.
Согласно ст. 48 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ (далее – ФЗ-323) консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.
В отношении пациента были выполнены надлежащим образом диагностические мероприятия - комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия, либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения инструментальных и иных исследований (п. 7, ст. 2 ФЗ-323), что выразилось в реализации в полном объеме стандартного диагностического протокола при остром нарушении мозгового кровообращения с использованием формализованных шкал и алгоритмов.
При этом оценены общее состояние больного (тяжелое), состояние жизненно важных функций организма, степень нарушения сознания и комы по шкале Глазго (12 баллов – глубокое оглушение), неврологический статус (доступных критериев) с оценкой тяжести неврологического дефицита по шкале инсульта NIHSS (18 баллов, - состояние между среднетяжелым и тяжелым инсультом); пациент речевому контакту не доступен - грубая дизартрия; в левых конечностях - плегия с повышением сухожильных рефлексов, положительны рефлексы Бабинского и Россолимо.
Проведено стандартизированное скрининговое тестирование функции глотания с выявлением дисфагии.
Своевременно организовано выполнение основных клинико-лабораторных и инструментальных мероприятий, предусмотренных профильными порядком и стандартами медицинской помощи: рентгенографии органов грудной клетки, электрокардиографии, забора крови для определения, среди прочего, количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ).
После осмотра в составе консилиума больному осуществлены компьютерная томография головы, дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока.
На основании всей совокупности полученных клинико-неврологических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований, в т.ч. данных нейровизуализации и ультразвуковой диагностики, подтвержден диагноз ОНМК, констатирован острейший период ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне, предположен атеротромботический его подтип. Фоновой патологией у пациента являлись гипертоническая болезнь 3 стадии, риск ССО 4, ишемическая болезнь сердца (атеросклеротический кардиосклероз).
Следствием надлежащих диагностических мероприятий стало правомерное лечение, адекватное состоянию пациента, целью которого является не только устранение, но и облегчение проявлений заболевания (п.8, ст. 2 ФЗ-323).
Пациент помещен в палату реанимации и интенсивной терапии неврологического отделения для больных с острым нарушением мозгового кровообращения. Одновременно с диагностическим пособием реализован комплекс мероприятий базисной и дифференцированной терапии ОНМК в патогенетической форме ишемического инсульта, направленный на нормализацию и поддержание витальных функций, восстановление кровотока в зоне ишемии и поддержание метаболизма мозговой ткани, нейропротекцию, профилактику тромбоэмболических и инфекционных осложнений.
В ходе определения тактики лечебного пособия пациенту обоснованно установлены абсолютные противопоказания для тромболитической терапии — судорожные приступы в дебюте заболевания, неизвестное времени появления первых симптомов инсульта.
В этих условиях полностью был реализован комплекс медикаментозных (базовая и дифференцированная терапии) и немедикаментозных (режим, физио- и диетотерапия, нутритивная поддержка) мероприятий; обосновано задействована терапевтическая схема по оптимизации кровотока в зоне ишемии, а также поддержанию метаболизма мозговой ткани и защите ее от структурных повреждений (борьба с отеком мозга, купирование судорожного синдрома и вегетативных нарушений, медикаментозная ангио- и нейропротекция, нормализация реологических свойств крови и функционального антитромботического резерва сосудистой стенки с помощью гемодилюции, антиагрегантов, антикоагулянтов, вазоактивных средств, ангиопротекторов).
В соответствии с показаниями запланированы и проведены консультации смежных специалистов. В этот же период была осуществлена стратификация рисков венозных тромбоэмболических осложнений у пациента с составлением адекватной схемы профилактики.
В соответствии с лечебным планом и в целях ранней медицинской реабилитации в первые сутки выполнена оценка по модифицированной шкалам Рэнкина, Бартела и индексу мобильности Ривермид).
06.10.17г. состоялся осмотр и разбор пациента мультидисциплинарной бригадой специалистов по врачебной и сестринской помощи, физиотерапии, трудотерапии и логопедии в составе лечащего врача, зав. отделением, врача ЛФК, логопеда-афазиолога с анализом и интерпретацией реабилитационного потенциала пациента (объективно расценен как низкий), определением реабилитационных целей и постановкой задач на период стационарного наблюдения.
Весь период пребывания пациента в палате реанимации и интенсивной терапии отделения, с учетом наличия выраженного неврологического дефицита, требующего постоянного индивидуального наблюдения и ухода, проводился:
мониторинг с регулярной (не реже чем 1 раз в 4 часа) фиксацией в дневниковых записях неврологического и соматического статуса, включающий контроль за функцией сердечно-сосудистой, дыхательной системы и системы гомеостаза, контроль выделительных функций с поддержанием нормоволемии, ежедневный скрининг глотания (у пациента сохранялся приоритет энтерального питания);
мониторинг лабораторных показателей (в т.ч. гемостазиограммы);
мероприятия, направленные на коррекцию неврологического дефицита и предупреждение неврологических и соматических осложнений, повторного развития ОНМК.
Медикаментозное лечение ОНМК в этот период включало антигипертензивную, антикоагулянтную, антиагрегантную, нейропротекторную терапию, симптоматические лекарственные средства, а также медикаментозное пособие по профилактике соматических осложнений (в т.ч. антацидная терапия).
Клинико-инструментальная картина течения заболевания у пациента в период с 05.10.17 года по 10.10.17 года свидетельствовала о закономерном контролируемом развертывании и течении ишемической цереброваскулярной катастрофы в острейший период патологии в отсутствие нарушений витальных функций и признаков развития угрожающих жизни состояний.
Так, на 09.10.17г. получены КТ-данные за формирование и отграничение ишемического очага в правой гемисфере при отсутствии геморрагического компонента в его структуре.
За период госпитализации на фоне проводимого медикаментозного лечения, нейрореабилитационных мероприятий отмечалось регредиентное течение патологии: незначительная положительная динамика состояния пациента в виде некоторого регресса общемозговой и очаговой неврологической симптоматики, снижения выраженности неврологического дефицита с учетом динамики клинического балла по шкале NIHSS (на 10.10.17г. получен результат в 14 баллов — инсульт средней степени тяжести).
Стабильный клинико-лабораторный статус пациента на 10.10.17г. (дату выписки из ЛПУ) полностью оправдывает избранную в указанный период тактику консервативного ведения пациента в объеме мероприятий базисной и дифференцированной терапии ОНМК.
В указанный период госпитализации документировано отсутствие клинических, рентгенологических и лабораторных признаков развития трофических, тромбоэмболических и инфекционных осложнений у пациента (в том числе ранней формы пневмонии, осложняющей течение ОНМК в 85% случаев[1]): в клинико-лабораторном статусе на 08.10.17-09.10.17 года отмечалась нормализация температуры тела, снижение лейкоцитоза до нормальных значений в отсутствие нейтрофильного сдвига, фиксируются параметры нормогликемии; по данным рентгенографии органов грудной клетки очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Вышеизложенное позволяет мотивированно утверждать, что медицинская помощь пациенту в условиях ЛПУ-2 была оказана своевременно, полно и надлежащим образом — на современном научно-техническом уровне и в полном соответствии со стандартами, порядками, рекомендациями и общепринятыми алгоритмами медицинской помощи больным с острым нарушением мозгового кровообращения.
В процессе оказанного лечебно-диагностического пособия были соблюдены положения Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» — медицинская помощь оказана на основе «Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (утв. приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 ноября 2012 года N 928н), «Стандарта специализированной медицинской помощи при инфаркте мозга» (утв. приказом Минздрава России от 29 декабря 2012 года №1740н), «Стандарта медицинской помощи больным с инсультом (при оказании специализированной помощи)» (утв. приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 1 августа 2007 года N 513), с учетом Методических рекомендаций «Принципы диагностики и лечения больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения» (утв. Минздравом России от 26.12.2000 N2510/14162-34), Клинических рекомендаций «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых», Приказа Минздрава России от 25 января 1999 года N 25 «О мерах по улучшению медицинской помощи больным с нарушениями мозгового кровообращения» и Клинических рекомендаций по профилактике тромбоэмболических синдромов (ГОСТ Р 56377-2015, 2016г).
Согласно записям карты стационарного больного, представленной ЛПУ-2 в материалы гражданского дела, в период проводимого лечения наметилась положительная динамика в состоянии пациента, что подтверждается медицинской документацией.
Данные обстоятельства не оспаривались Истцом, указывающим в Исковом заявлении: «…на протяжении всего пребывания в данной больнице состояние отца было стабильное, все жизненно важные функции присутствовали...». Обстоятельства, признаваемые стороной судебного процесса, не подлежат доказыванию (ст.68, п.2 ГПК РФ).
Медицинское пособие в условиях ЛПУ-2 было прервано ввиду решения родственников о переводе пациента в ЛПУ-1, при этом родственники пациента были предупреждены о возможных рисках для здоровья пациента, сопряженных с его транспортировкой.
Таким образом, адвокатом был сделан обоснованный вывод о том, что Истцом в нарушение требований ст. 56ГПК РФ не представлено доказательств:
противоправности действий сотрудников ЛПУ-2 при осуществлении лечебно-диагностического процесса пациента,
наличия причинно-следственной связи между действиями сотрудников ЛПУ-2 и наступлением смерти пациента.
Учитывая указанное, поскольку Т. Не было доказано наличия виновных, противоправных действий, либо бездействия со стороны работников ЛПУ-2, причинно-следственной связи между действиями его работников и смертью пациента, адвокат посчитал, что оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.
Суд согласился с доводами адвоката и отказал Т. в удовлетворении иска к ЛПУ-2.
7. Фабула дела:
«16» января 2019 года Истица обратилась в суд с исковым заявлением, согласно которому просила взыскать с ЛПУ в свою пользу компенсацию морального вреда.
Интересы ЛПУ представлял директор Медико-правового агентства БКА им. А. Собчака — Я.А. Черный
Пережитые моральные страдания пациентка оценила в 4 000 000 рублей.
По мнению истицы моральный вред был ей причинен допущенными специалистами клиники диагностическими и тактическими ошибками, которые по мнению пациентки привели к отслоению нормально расположенной плаценты и преждевременным родам, в результате которых после проведения кесаревого сечения был рожден глубоко недоношенный ребенок (500 гр.), умерший через несколько часов после рождения.
Несмотря на то, что оказание медицинской помощи было многоэтапным (клиника, скорая медицинская помощь, родильный дом), а на этапе ведения беременности никаких нарушений допущено не было, виновником данной трагедии пациентка посчитала, поддерживая данную позицию до вынесения решения судом, именно ЛПУ.
Обстоятельства оказания медицинской помощи пациентке были следующие.
«13» октября 2017 года К., «05» августа 1987 года рождения, обратилась в ЛПУ с жалобами на отсутствие беременности в течение 2-х лет гражданского брака, в связи с чем между Истцом и Ответчиком был заключен договор №25199 на оказание платных медицинских услуг.
На основании договора медицинские услуги оказывались Истице Ответчиком в период с «13» октября 2017 года по «06» мая 2018 года.
С «27» февраля 2018 по «06» мая 2018 ЛПУ оказывались К. медицинские услуги по ведению беременности.
Как следует из искового заявления К., «07» мая 2018 года в связи с резким ухудшением состояния она была экстренно госпитализирована в ГБУЗ «Родильный дом №_».
«08» мая 2018 года посредством кесарева сечения, обусловленного преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, на сроке 23 недели и 6 дней, К. был рожден мальчик весом 570 г, ростом 28 см и оценкой по шкале Апгар 2/3 балла.
Согласно исковому заявлению и письменным объяснениям К., как пациентка ЛПУ, выразила свою неудовлетворенность качеством оказанных ей Ответчиком медицинских услуг.
Достижения адвоката:
Несмотря на очевидную правомерность действий медицинских работников всех этапов, пациенткой был заявлен иск, который на момент начала судебного разбирательства заключался в двух основных претензиях. По прошествии 14 месяцев в уточненном иске истицей их было сформулировано уже более 20.
Адвокату удалось опровергнуть каждую из них. Ниже приводятся лишь некоторые.
Позиция Истца о ненадлежащем качестве медицинской помощи была опровергнута положениями Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)», утвержденным Приказом МЗ РФ от 01.11.2012 г. № 572н.
Указания на то, что пациентка «регулярно и неукоснительно выполняла все рекомендации врача-гинеколога, о чем имеются соответствующие отметки в обменной карте, а также на руках имеются все произведенные исследования ее и ее ребенка в период беременности (УЗИ, анализы, скрининги и др.)» были опровергнуты записями в медицинской документации, согласно которым пациентка дважды пропустила назначенную дату очередного диспансерного осмотра, а также не выполняла рекомендаций врача-гинеколога о необходимости получения консультации врачей стоматолога и инфекциониста, к которому К. была направлена после выявления у нее иммуноглобулинов к цитомегаловирусу.
Были опровергнуты и сведения, сообщенные К. о наличии у нее «резко появившийся боли в животе». В ходе детального допроса К. адвокатом, а также представителем прокуратуры в ходе судебного заседания было установлено, что 06 мая 2019 года на приеме врача-гинеколога были не «боли», а «легкие потягивания». Анализ адвокатом истории родов, а также карты вызова частной скорой медицинской помощи также позволили подтвердить отсутствие жалоб пациентки на боли, длящиеся на протяжении нескольких дней. Такое детальное дифференцирование анамнестических данных позволило правильно квалифицировать действия врача-гинеколога при ведении беременности К. как правомерные и обоснованные, так как наличие болевого синдрома обязывало бы врача направить пациентку на внеплановое ультразвуковое исследование. В то время как «легкие потягивания» на сроке 23-24 неделе беременности при отсутствии объективной симптоматики свидетельствовало об увеличении размеров матки в связи с активном ростом плода и не требуют проведения специального обследования.
Адвокату удалось опровергнуть позицию истца, в подтверждение которой последний ссылался на аудиозаписи телефонных разговоров К. к врачом-гинекологом и иными сотрудниками ЛПУ. В процессе детального разбора в судебном заседании данных аудиозаписей и стенограмм к ним, было установлено, что К. в телефонных разговорах жаловалась на боли в животе и наличие воспалительного процесса после родоразрешения путем проведения операции кесарева сечения; утверждала, что ее сотрудники ЛПУ «выкинули на улицу», отказали в оказании медицинской помощи. Вместе с тем, адвокат обратил внимание суда на то, что при наличии столь серьезных осложнений в послеоперационном периоде К. на момент обращения в ЛПУ интересовали только вопросы ее с ЛПУ договорных отношений, а не состояние здоровья, так как за оказанием медицинской помощи в иные медицинские организации К., несмотря на декларируемый болевой синдром, не обратилась. Столь иррациональное поведение истицы в совокупности с ее попытками неоднократно ввести суд в заблуждение относительно истинных обстоятельств дела, в чем К. была уличена не только прокурором, но и судебными медиками, сформировало критическое отношение у суда к показаниям К.
Результатом эффективной защиты стало вынесение решения судом первой инстанции, согласно которому истцу было отказано в удовлетворении исковых требований в полном объеме.
12 марта 2021 года МПА был успешно завершен очередной судебный процесс, продлившийся более года с момента возбуждения дела.
Истцы обратились в Выборгский городской судЛенинградской области с исковым заявлением к двум медицинским организациям о компенсации морального вреда, причиненного смертью близкого человека, совокупно составляющего 3 500 000 рублей, а также расходов на лечение пациентки.
Суть спора заключалась в следующем. В 2017 г. Пациентка (1971 г.р.), самостоятельно (самообращение) обратилась в приемное отделение медицинского учреждения с жалобами на одышку «при малейшем движении», общую слабость. До обращения она не наблюдалась в поликлиническом отделении больницы, медицинская карта амбулаторного больного в регистратуре поликлиники отсутствовала.
Согласно тяжести состояния пациентка была сразу госпитализирована в палату интенсивной терапии кардиологического отделения.
В результате проведенного физикального и лабораторно-инструментального исследований выявленные клинические признаки указывали на наличие у пацинетки сердечно-легочной недостаточности за счет застойных явлений, что далее было документировано результатами лучевых методов исследования (рентгенографии и компьютерной томографии) органов грудной клетки.
Таким образом, сторона ответчика при рассмотрении дела настаивала на том, что диагноз: «ИБС. ОИМ Q+ нижней стенки ЛЖ от 09.02.17 г. CH (killiр) II ст. Гипертоническая болезнь III ст., риск 4. ТЭЛА? Застойная пневмония. Ожирение III ст.», был выставлен обоснованно и своевременно, соответствовал Приказу Министерства Здравоохранения России от 01.07.2015 г. № 404н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)». Результаты проведенных последующих лабораторных исследований (повышение уровня мочевины, АСТ, сахара, значительное превышение уровня тропонинаи креатинина, лейкоцитоз) подтверждали установленный ранее диагноз острого инфаркта миокарда у пациентки. Верифицированный диагноз послужил основанием для составления адекватного состоянию пациентки плана дальнейшего обследования и лечения в палате интенсивной терапии.
Через два дня пребывания в ПИТ у пацинеткивнезапно произошла остановка сердечной деятельности, зафиксированная на мониторе.Несмотря на адекватные, выполненные в полномобъёме реанимационные мероприятия, проводимые в течение 30 минут, восстановить жизненные функции больной не удалось, врачами была констатирована биологическая смерть пациентки.
Результаты патологоанатомического исследования трупа подтвердили клинический диагноз, установленный пациентке в период оказания ей медицинской помощи в ПИТ кардиологического отделения одного из ответчиков, – острый инфаркт миокарда на фоне гипертонической болезни с развитием острой левожелудочковой недостаточности (как декомпенсации хронической сердечно-легочной недостаточности) в виде отека легких, которая явилась непосредственной причиной смерти пациентки.
Результатами проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы позиция ответчиков была полностью подтверждена. Было установлено, что между выявленными формальными дефектами оказания медицинской помощи пациентке и наступившим летальным исходом заболевания отсутствует причинно-следственная связь.
На основании всей совокупности материалов гражданского дела, в том числе акта экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией, заключения судебно-медицинской экспертизы прокурором было дано заключение по делу о недоказанности стороной истцом обстоятельств, на которые они ссылались в иске, а судом было принято процессуальное решение об отказе в его удовлетворении.
Интересы одной из медицинских организаций ответчиков по делу, в которой скончалась пациентка, представлял адвокат Я.А. Черный.
«18» августа 2021 года Третьим кассационным судом общей юрисдикции была рассмотрена жалоба пациентки, по делу, которое ранее освещалось МПА БКА.
Заявительница, несмотря на отрицательные для нее решения двух инстанций, продолжает настаивать на нарушении норм материального и процессуального права, допущенных при рассмотрении дела судами первой и апелляционной инстанций.
Напомним, что судом первой инстанции истице было отказано в удовлетворении исковых требований, апелляция отменила данное решение и приняла новое - об удовлетворении требований истицы, взыскав с ответчика сумму компенсации морального вреда 10 000 рублей и штраф - 5 000 рублей, несмотря на запрошенную истицей сумму компенсации в размере 4 000 000 рублей.
Апелляция посчитала, что запись пациентки в связи с ведением ее беременности, прерванной преждевременными родами и смертью новорожденного, сотрудники клиники не имели права отменять. Нормы права были поставлены судом выше норм врачебной этики.
Вместе с тем, истица подала новую жалобу, на этот раз в суд кассационной инстанции, продолжая настаивать на проведении по делу экспертизы качества медицинской помощи.
Данную правовую позицию и тактику ведения медицинского спора хочется отметить отдельно.
К сожалению, у многих представителей адвокатского сообщества складывается впечатление, ложное, как мы полагаем, что они обладают достаточными компетенциями для ведения споров в сфере здравоохранения.
Вместе с тем, в своей рутинной адвокатской практике сотрудники МПА БКА, а также иные специалисты, осуществляющие профессиональное представительство в области медицинского права, сталкиваются с непониманием и(или) не знанием коллег по цеху норм права, регулирующих спорные правоотношения, стандартов оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций, специфики ведения данных споров, правоприменительной практики и т.д.
В данном споре пациентки и клиники ВРТ мы столкнулись с непониманием стороны истца, представленной профессиональным юристом, разницы между экспертизой качества медицинской помощи и судебно-медицинской экспертизой. На протяжении всего рассмотрения судебного спора представитель истца настаивал на проведении по делу именно ЭКМП.
Хотелось бы обратить внимание доверителей на то, что обращаясь за оказанием юридической помощи с целью урегулирования спора в сфере здравоохранения, им стоит более щепетильно подходить к выбору представителя, отдавая предпочтение адвокатам, специализирующимся на данных спорах.
«18» августа 2021 года Третьим кассационным судом общей юрисдикции в удовлетворении кассационной жалобы пациентке было отказано, апелляционное определение Санкт-Петербургского городского суда - оставлено без изменения. Интересы клиники представлял адвокат Я.А. Черный.
28 марта 2022 года Василеостровским районным судом Санкт-Петербурга было рассмотрено гражданское дело по иску несовершеннолетней пациентки П. и ее законного представителя (матери) к государственному медицинскому учреждению о взыскании убытков (расходов на лечение), неустойки, штрафа, а также компенсации морального вреда.
Это дело длилось с 2018 года и прошло все классические стадии развития медико-правового конфликта с пациентом от проверок Росздравнадзора и страховой медицинской организации до доследственной проверки Следственного комитета и судебного разбирательства.
Вместе с тем, стороне ответчика, интересы которой представлял адвокат Я.А. Черный, было чему удивиться при рассмотрении данного дела.
Например, мы впервые столкнулись с ситуацией, когда два структурных подразделения государственного судебно-медицинского бюро могут быть тотально не скоординированы друг с другом. Ситуация в следующем: судом была назначена повторная судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено отделению особо сложных повторных комплексных и комиссионных экспертиз. Предварительно данное отделение предоставило стороне ответчика ответ на адвокатский запрос о том, что все необходимые специалисты в отделении есть и экспертиза может быть проведена. Через месяц с момента передачи дела в экспертную организацию, судом был направлен экспертам запрос о степени готовности исследования. Но ответ был дан уже иным подразделением БСМЭ - отделом сложных экспертиз. Согласно ответу, провести исследование невозможно в принципе, так как из-за пандемии все специалисты бюро находятся на лечении. При этом, связавшись с отделением, фактически проводившим экспертизу, нами было установлено, что исследование находится в высокой степени готовности. Парадоксальная ситуация: внутри бюро два отдела не только не знают о делах, находящихся в производстве коллег, но и о наличии клинических специалистов, готовых провести исследование.
Итогом подобных организационных нестыковок в экспертной организации стало то, что дело было истребовано судом без исследования (которое было фактически проведено), производство по делу возобновлено с повторным обсуждением сторонами судебного разбирательства вопроса о месте проведения исследования и поручения сложнейшего случая оказания медицинской помощи, разбор которого до этого был осуществлен в рамках 4 экспертиз (судебно-медицинских и качества медицинской помощи), коммерческой организации.
Но вернемся к претензиям истцов. Пациентка указала, что на фоне полного здоровья у нее появились жалобы на головную боль, головокружение, рвоту, выпадение полей зрения. Она обратился за медицинской помощью к ответчику, но (по мнению пациентки) ее не получила ввиду несвоевременной диагностики ОНМК, что привело к потере пациенткой зрения.
В рамках судебного разбирательства стороной ответчика, на которую возложено бремя доказывания правомерности предоставленного пациенту лечебно-диагностического пособия, последовательно дезавуировалась позиция истцовой стороны по каждому пункту предъявленных претензий.
Так, детальный анализ медицинской документации позволил установить, что верхнеквадрантная левосторонняя гомонимная гемианопсия при остроте зрения, равной 1,0 на обоих глазах — не является полной стойкой слепотой на оба глаза или ухудшением зрения, соответствующим остроте зрения, равной 0,04 и ниже и, соответственно, не может расцениваться в качестве потери зрения.
Кроме того, при участии судебных медиков агентства было установлено, что имеющиеся дефекты диагностического пособия не могли повлиять на развитие имевшегося у пациентки заболевания и не повлияли на него.
Одним из самых существенных и , наверное, ключевых по делу обстоятельств, которое ответчику удалось доказать суду стало то, что жалобы пациентки в день обращения в медицинскую организацию были тождественны жалобам за день до этого обращения, а , следовательно, дебют ОНМК возник у пациентки не в день ее обращения за оказанием медицинской помощи, а днем ранее. Специалистам известно, что при ишемическом инсульте в связи с уменьшением поступления крови, снижается уровень кислорода и глюкозы, отчего происходит гибель нейронов. Очаг ишемии состоит из двух зон: центральной и периферической. В центральной зоне при снижении кровотока менее 25% в течение 1 часа развивается инфаркт. В периферической зоне при скорости кровотока до 25-50% от нормы в течение 3-6 часов развивается некротическое повреждение. Запоздалое обращение пациентки за медицинской помощью — на вторые сутки от дебюта патологии — исключало возможность компенсации необратимого ишемического повреждения головного мозга, уже сформированного на период начала оказания медицинской помощи.
По результатам проведения двух судебно-медицинских экспертиз позиция ответчика была полностью подтверждена.
В очередной раз хотелось бы обратить внимание всех, кто находится в процессе выбора адвоката для защиты интересов по медицинскому спору: настоятельно рекомендуем в каждом случае проверять наличие у адвоката соответствующего опыта и специализации в области медицинского права. Мы каждый день сталкиваяся с нашими процессуальными оппонентами в рамках судебных разбирательств отмечаем их поверхностное представление о здравоохранении, его нормативном регулировании, а также правоприменительной практике.
Спор, которому посвящено настоящее сообщение, является классическим примером ошибки клиента в выборе защитника, так как представителями истовой стороны (их было даже два, оба профессиональные защитники) настойчиво декларировались суду позиции, в корне противоречащие правоприменительной практике Верховного суда РФ, с которой коллеги были не знакомы. Например, о том, что с государственных ЛПУ не подлежит взысканию «потребительский штраф» в размере 50% от суммы удовлетворенных судом требований. Или, например, о том, что убытки (расходы на лечение) пациента не подлежат возмещению, если медицинская помощь могла быть получена пациентом на в рамках территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Усматривались и затруднения представителей истца в тактике доказывания морального вреда, понесённого родственниками пациента. Все эти аспекты не могли не сказаться на результате судебного разбирательства.
Не уверен, что истцы в актуальном периоде отдают себе отчет (предупреждены адвокатами), что бремя оплаты расходов на судебно-медицинские экспертизы по инициированному ими спору будет пропорционально возложено на них. И данная пропорция не образует не только выгоды от инициированного истцами судебного разбирательства, но, наоборот, порождает убытки истца.
Ну и об итоге судебного разбирательства: по результатам оценки судом всех доказательств, представленных сторонами, в пользу истцом была взыскана сумма денежных средств равная 58 000 рублей, против изначально заявленных ко взысканию с ответчика 3 500 000 рублей. Стоимость экспертиз составила более 300 000 рублей.
Стоила ли игра свеч? На сколько тщательно прорабатывалась адвокатами истцов концепция судебного процесса, его тактика и стратегия?
На наш взгляд адекватный подход истцов и их представителей к оценке размера компенсации за незначительные дефекты диагностического пособия и ведения медицинской документации, а также добросовестная реализация своих прав, привели бы к своевременному и безусловному урегулированию конфликта на досудебном этапе, о чем им неоднократно сообщалось и сотрудниками ЛПУ и его главным врачом. Вместе с тем, мы в очередной раз увидели демонстрацию обратного.
Недобросовестная реализация своих прав, направленная исключительно на попытку заработать за счет медицинской организации путем предъявления натянутых, а зачастую абсурдных претензий, является экстремизмом, борьба с которым осуществляет агентством как в прикладной (судебной), так и научной плоскостях (образовательных курсах, лекциях, участии в семинарах, конференциях).
Данный кейс безусловно войдет в образовательный курс лекций агентства для медицинских организаций всех форм собственности и направлений медицинской деятельности.
20 марта 2023. Очередная победа адвокатов МПА Балтийской коллегии.
13 арбитражным судом признан недействительным ненормативный акт ТФОМС.
На основании приказа ТФОМС ЛО от 04.03.2022 № 113а межрайонным Выборгским филиалом ТФОМС ЛО в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Ленинградской области «Выборгская детская городская больница» проведена плановая комплексная проверка использования средств сферы обязательного медицинского страхования в соответствии с Программой проверки (приложение №1 к приказу ТФОМС ЛО № 113а от 04.03.2022) за период с 01.02.2020 по 31.12.2021 в форме документарной (камеральной) проверки в срок с 14.03.2022 по 08.04.2022.
В результате проверки Выборгским филиалом ТФОМС ЛО за период 2020-2021гг., проведенной в ГБУЗ ЛО «Выборгская ДГБ» было выявлено нарушение, а именно нецелевое использование средств ОМС в сумме 3 595 439,00 руб., использованных на закупку туберкулина и диаскинтеста. Обществу предписано произвести возврат использованных не по целевому назначению денежных средств ОМС, а также оплатить штраф в размере 10% от указанной суммы.
Учреждение обратилось в арбитражный суд с заявлением о признание недействительным ненормативного акта.
Судом первой инстанции в удовлетворении требований заявителя было отказано.
Учреждение обратилось в 13 апелляционный арбитражный суд с соответствующей жалобой.
В рамках судебного разбирательства на этапе рассмотрения дела в суде апелляционной инстанции МПА удалось доказать следующее.
Система ОМС создана с целью обеспечения конституционных прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи, закрепленных в статье 41 Конституции РФ. Медицинское страхование является формой социальной защиты интересов населения в охране здоровья.
Статьей 4 ФЗ-323 в качестве основополагающих принципов охраны здоровья декларируются приоритет охраны здоровья детей, доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи и приоритет профилактики в сфере охраны здоровья.
Статьей 7 указанного ФЗ закреплено, что дети независимо от их семейного и социального благополучия подлежат особой охране, включая заботу об их здоровье и надлежащую правовую защиту в сфере охраны здоровья, и имеют приоритетные права при оказании медицинской помощи. В свою очередь, доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, кроме прочего, предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (статья 10 ФЗ-323), а отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, не допустимы (статья 11 ФЗ-323).
Наконец, приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается, главным образом, осуществлением мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний (статья 12 ФЗ-323).
В соответствии с пунктом 9 статьи 39 Закона No326-ФЗ за использование не по целевому назначению медицинской организацией средств, перечисленных ей по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, медицинская организация уплачивает в бюджет территориального фонда штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств и пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации, действующей на день предъявления санкций, от суммы нецелевого использования указанных средств за каждый день просрочки. Средства, использованные не по целевому назначению, медицинская организация возвращает в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления территориальным фондом соответствующего требования.
Так, согласно статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.
Схожие выводы содержит и Постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 No 14379/11, в соответствии с которым следует учитывать, что принцип соразмерности, выражающий требование справедливости, предполагает установление ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, вины и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении мер ответственности.
Штрафная санкция за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования, предусмотренная пунктом 9 статьи 39 Закона No 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.
В соответствии с правовой позицией Конституционного Суда Российской Федерации, изложенной в постановлении от 24.06.2009 No11 - П, в силу статей (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.
Принцип соразмерности, выражающий требования справедливости, предполагает установление публично-правовой ответственности лишь за виновное деяние и ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания. Указанные принципы привлечения к ответственности в равной мере относятся к физическим и юридическим лицам (постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 15.07.1999 No11-П, постановление Президиума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 14.02.2012 No 14379/11).
Следовательно, любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование средств обязательного медицинского страхования, предусмотренная пунктом 9 статьи 39 Закона No 326-ФЗ, должна отвечать принципам справедливости, соразмерности и пропорциональности государственного принуждения характеру совершенного правонарушения.
Соответственно, при назначении рассматриваемого в настоящем случае наказания судом могут быть учтены установленные на основании представленных в материалы дела доказательств факты, характеризующие обстоятельства совершения правонарушения и отношение привлекаемого к ответственности лица к совершенному правонарушению, и позволяющие индивидуализировать назначаемое наказание, соответствующее совершенному правонарушению.
Раннее выявление туберкулёза у детей и подростков является одним из важных разделов комплексного плана борьбы с туберкулёзом. От правильной организации и качественного выполнения этого раздела первичной медико-санитарной помощи зависит своевременное выявление туберкулёза среди детей, что в целом обеспечивает возможность предупреждения развития локального туберкулёза. Основным методом раннего выявления туберкулёзной инфекции у детей является систематическая туберкулинодиагностика, основанная на применении туберкулиновых проб.
В ходе проведенного адвокатского расследования было установлено, что за последние годы в Ленинградской области была достигнута стабилизация основных показателей по туберкулёзу с отчётливой тенденцией к их снижению.
Препараты для постановки туберкулиновых проб ГБУЗ ЛО «ВДБГ» приобретались за счет имеющихся у учреждения средств ОМС ввиду того, что иное финансирование на указанные цели в этот период не осуществлялось.
Отказ от приобретения аллергена туберкулезного за счёт единственного источника — средств ОМС мог повлечь невозможность выполнения требований санитарно-эпидемиологических правил и приказов Минздрава России по проведению мероприятий по профилактике и ранней диагностике туберкулёза у прикреплённого к учреждению застрахованного по программе ОМС детского населения.
Резкое снижение охвата детского населения туберкулинодиагностикой сопряжено с высоким риском роста заболеваемости туберкулезом среди детей.
Как указал Верховный Суд РФ, любая мера публичной ответственности, в том числе штрафная санкция за нецелевое расходование средств ОМС, должна отвечать принципам справедливости, пропорциональности характеру совершенного правонарушения и соразмерности его последствиям. В противном случае, наказание может превратиться из меры воздействия в инструмент подавления экономической самостоятельности и инициативы (определение ВС РФ от 21.06.2021. N 307-ЭС21-8592 по делу N А13-6022/2020).
В результате сформулированная МПА правовая позиция, а также доводы относительно статуса учреждения, социально значимого вида деятельности, обстоятельств дела и закупки лекарственных препаратов, степень вины учреждения, обеспечили отмену процессуального решения суда первой инстанции в части взыскания законной неустойки.
Интересы ЛПУ представлял Я.А. Черный.
.jpg)
